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TÉCNICAS Y COMENTARIOS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DEL TRACTO URINARIO Y GENITAL
Sonia Burstein Alva ^1†

¹ Médica Microbióloga, Doctora en Medicina, Profesora Principal del Depto. de Microbiología de la Facultad de Medicina de San Fernando (UNMSM), Jefa del Laboratorio de Microbiología de la Facultad de Medicina de la UNMSM en el Hospital Loayza y Jefa de los Laboratorios de Bacteriología del Hospital Arzobispo Loayza.

 

1. Estudio bacteriológico de orina

Este examen, más conocido como urocultivo, es uno de los más solicitados al laboratorio de microbiología y permite determinar la presencia de infección del tracto urinario en cualquiera de sus localizaciones. A pesar de ser muy frecuente, no siempre presenta una sintomatología definida. Puede variar desde los cuadros típicos de infección renal, con fiebre, escalofríos y dolor lumbar unilateral, o presentarse como un cuadro de cistitis, con disuria y urgencia constante de orinar. Otras veces no produce síntomas, como el niño que no gana peso, o la bacteriuria asintomática de la gestante y la menopáusica. En el diagnóstico de las uretritis y prostatitis, se emplea una tecnología diferente a la del cultivo de orina.

El diagnóstico definitivo de una infección urinaria depende del resultado del examen bacteriológico, que además de confirmar su existencia, permite identificar el germen y determinar su susceptibilidad a los antibióticos.

Siendo éste un examen tan importante y definitorio, debemos cumplir con todos los requisitos necesarios para que los resultados no sólo aseguren un buen diagnóstico, sino que se eviten los factores de error que pueden generar falsos positivos. Lamentablemente este problema es muy frecuente y trae como consecuencia que muchos pacientes, especialmente niños, sean considerados como portadores de una infección urinaria que no tienen y sean sometidos a procedimientos muchas veces traumáticos y a tratamientos innecesarios y prolongados con antibióticos.

Datos que debe incluir la ficha

Además de la edad, sexo y datos clínicos más importantes, es necesario conocer el estado de hidratación del paciente en el momento de obtener la muestra, antecedentes de infección urinaria, así como de instrumentación urológica y tratamientos previos.

Obtención y conservación de la muestra

Este es el paso más importante del diagnóstico de una infección urinaria. Una muestra mal obtenida llevará a error, lo cual explica la cantidad tan elevada de pacientes, especialmente niños falsos positivos. Inclusive nos lleva a comentar que, si se hiciera una estadística de la incidencia de infección urinaria en toda América, nosotros tendríamos los valores más elevados, pero serían por procedimientos errados en el diagnóstico. Así mismo el tipo de gérmenes aislados sería tan diferente a los patrones internacionales, que confirmaría que las muestras estaban contaminadas. El problema radica en que, a pesar de ser cierto que la orina es completamente estéril por encima del esfínter vesical, la uretra se encuentra colonizada por gran cantidad de bacterias propias, o provenientes de las zonas vecinas, el recto y la vagina, en el caso del sexo femenino. Estas atingencias nos obligan a ser muy prolijos cuando obtenemos las muestras y ha llevado a los investigadores a cambiar permanentemente las técnicas, buscando la que sea más confiable desde el punto de vista clínico y no sea traumática para el paciente.

Técnicas para la obtención de la orina

En primer lugar, es necesario tener en cuenta algunas condiciones previas:

Obtener las muestras en el laboratorio.

• Si se trata de un lactante o un niño pequeño, traer un biberón con leche u otro líquido que acostumbre a consumir.
• Si el paciente es un adulto o un niño que ya controla sus esfínteres, sugerirle que retenga la orina mínimo 2 horas antes, salvo que presente síntomas de cistitis.
• Asegurarse que no recibió antibióticos por lo menos hasta 4 días antes.

En segundo lugar, escoger el método más apropiado, de acuerdo a la edad y sexo del paciente y de las facilidades con que se cuente.

En lactantes o niños sin control de esfínteres se puede utilizar:

1. Cateterismo vesical: es una prueba cómoda y rápida, que impide la contaminación de la orina. Sin embargo, no la recomendamos y la hemos dejado de emplear desde hace muchos años ya que se demostró que la introducción de una sonda a la vejiga, atravesando zonas tan contaminadas, podía producir infección urinaria en un 4% de pacientes que no la habían padecido antes.
2. Punción suprapúbica: Consiste en absorber la orina directamente de la vejiga, utilizando una jeringa de 10 ml. y una aguja # 21 de 1.5 pulgadas. Previamente hay que hidratar al niño, para asegurar la presencia de globo vesical. La punción se hace en la línea media del abdomen, por encima de la sínfisis del pubis. Esta técnica es completamente segura y proporciona información confiable, evitando la contaminación Es inocua, aunque nosotros hemos observado la presencia de hematíes, pero desaparecen espontáneamente. La recomendamos en niños hospitalizados, donde es muy difícil obtener una muestra aséptica y además por su simplicidad, que hace posible que la puedan efectuar los residentes. En la consulta ambulatoria, es muy difícil aplicarla por el rechazo de los padres, que la consideran muy traumática.
3. Empleo de bolsa colectora: Esta técnica puede ser bastante confiable, si se cumplen prolijamente los siguientes pasos:

• Colocar al niño en una camilla y despojarlo del pañal o ropa interior.
• Tener a la mano un recipiente estéril, por si orina durante el procedimiento, en cuyo caso se recoge la orina en el aire, lejos de los genitales.
• Observar los genitales, las niñas pueden presentar escaldaduras que le arden durante la micción, simulando una cistitis. Descartar la presencia de sinequia vulvar, que puede albergar gran cantidad de bacterias, siendo un factor de contaminación para la muestra. Los niños pueden ser portadores de fimosis o de prepucio largo, que favorece la acumulación de bacterias y que en algunos casos no sólo falsean los resultados, sino que pueden condicionar un cuadro de infección urinaria recidivante.
• Efectuar un lavado prolijo, primero con una solución desinfectante y después con abundante agua tibia. Tratar de separar los labios de la vulva en las niñas y correr el prepucio en los niños, regresándolo después a su posición inicial. Las madres se han acostumbrado a aplicar gran cantidad de cremas en los genitales de los bebes, que se impregnan de bacterias que mayormente proceden de las heces convirtiéndose así, en una de las causas más frecuentes de la contaminación de las muestras de orina con gérmenes entéricos, que son los mismos que producen infección urinaria. Se ha demostrado que inclusive en algunos casos, pueden invadir la vejiga por vía ascendente y causar verdaderas infecciones. Es conveniente recomendar a las madres utilizar estos productos en pequeña cantidad y cuando sea estrictamente necesario. Secar los genitales y colocar la bolsita colectora.
• El niño debe permanecer en el consultorio hasta que miccione. Se le debe dar líquido, ya sea biberón con leche u otro, o recibir leche materna para acelerar el proceso. Si demora más de 2 horas o hace deposición, se debe cambiar el colector repitiendo la higiene.
• Cuando orina se corta la bolsita por encima del nivel de orina, lejos de la zona de adherencia y se trasvasa a un frasco estéril.

En adultos y niños con control de esfínteres:

• Se utiliza la recolección de la parte media de la micción, en el consultorio y previa asepsia:
• Se le indica al paciente que antes de venir, trate de retener la orina por unas 2 horas para acelerar el proceso,
• A los niños y pacientes del sexo femenino, se les hace una higiene igual a los niños y en mesa ginecológica.
• Se solicita que emitan la orina y se colecta la parte media del chorro en un frasco estéril. Si tienen dificultad de hacerlo en esas condiciones, se les indica ir al baño y recolectarla después de descartar la primera parte.

A los pacientes adultos del sexo masculino, se les cita en el laboratorio y se les indica correr el prepucio, hacer una limpieza del glande y coger la parte media de la micción después de descartar el primer chorro.

Si a pesar de todas estas medidas de asepsia encontramos discordancia en la observación microscópica que sugiera contaminación de la muestra, ésta debe ser obtenida nuevamente, tratando de descartar los factores de error que puedan haberse cometido. Generalmente, las dudas se aclaran y en la mayor parte de los casos confirman la contaminación.

Indiferentemente del modo de obtención de las muestras, éstas deben ser mantenidas en refrigeración hasta su procesamiento para evitar la reproducción posterior de gérmenes en la orina, que según se ha demostrado, puede actuar como un medio de cultivo. Por este motivo, se recomienda no traer las muestras de la casa ni mantenerlas al medio ambiente en el laboratorio para no alterar la interpretación cuantitativa.

Aspecto de la muestra

Las orinas con bacteriuria, generalmente son turbias y de olor fuerte, que impregnan el pañal de los bebes y es percibido por las madres y por los pacientes mayores, cuando miccionan.

La hematuria microscópica y la fosfaturia, también pueden causar turbidez de orina, pero en el último caso, se acompaña de pH muy alcalino.

Las muestras muy diluidas pueden presentarse muy claras y transparentes simulando ser normales, pero puede deberse a sobre hidratación. En estos casos, la densidad es muy baja.

Es importante agregar un examen simple de orina al estudio bacteriológico, para conocer la densidad, pH y elementos bioquímicos anormales, que puedan explicar estos hallazgos.

Examen microscópico

Es muy importante, porque no sólo permite constatar si la obtención de la muestra se ha realizado adecuadamente, sino también para interpretar el resultado final.

Se centrifuga la orina a 2,500 RPM por 10 minutos y se hace la observación en fresco, ya sea directamente o empleando coloraciones vitales.

Se debe investigar la presencia de leucocitos, hematíes, cilindros y gérmenes.

Leucocitos: En orinas normales se encuentran en escasa cantidad, máximo 3 a 5 por campo microscópico, a mayor aumento. El incremento significativo, a veces más de 100 por campo, se relaciona con la presencia de infección urinaria. Si se observan agrupados en grumos, alejados unos de otros, se debe descartar contaminación haciendo una buena pesquisa de la presencia de gérmenes. Las bacteriurias asintomáticas generalmente se caracterizan por gran cantidad de gérmenes y ausencia de leucocitos.

Hematíes: Están ausentes en orinas normales. Se pueden presentar en cistitis hemorrágicas, papilitis necrotizante, en tuberculosis renal acompañados de gran cantidad de leucocitos y ausencia de gérmenes, en litiasis infantil con síntomas de disuria y en prostatitis aguda. Los pacientes operados de próstata eliminan hematíes, durante un largo período de tiempo.

Cilindros: Son de importancia los cilindros granulosos de tipo leucocitario, que con mucha frecuencia se asocian a la presencia de infecciones urinarias altas o pielonefritis, sirviendo como una prueba de localización.

Gérmenes: Esta investigación es de gran utilidad en el diagnóstico bacteriológico de la orina, porque no sólo confirma la presencia de infección, sino que permite descartar la contaminación de la muestra y hacer una apreciación cuantitativa, ya que se ha demostrado que la visualización de bacterias en la microscopía, equivale a la presencia de más de 100,000 gérmenes por ml. de orina, valor que se considera compatible con bacteriuria significativa, evitando la cuantificación exacta, que es innecesaria.

Es también muy útil efectuar algún tipo de coloración, principalmente la de Gram, que proporciona una mejor visualización de las bacterias en su morfología y en su comportamiento frente a este colorante.

Cultivo

Este procedimiento se emplea para identificar el germen que está produciendo la infección y también poder realizar la prueba de sensibilidad a los antibióticos. Según nuestras estadísticas, que concuerdan con los valores establecidos en otros lugares, en las infecciones primarias no complicadas, se aíslan principalmente bacilos Gram negativos, principalmente Escherichia coli que es responsable del 85% de los casos. Proteus 5% y Klebsiella 5%. En menor proporción, cocos Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus 3% y Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo B 2%. En las infecciones complicadas o sea en casos de reinfecciones, pacientes con problemas morfológicos de fondo, instrumentados, portadores de sondas permanentes e intrahospitalarios, se pueden aislar dos o más bacterias como Klebsiella Sp. o Pseudomonas, muy resistentes a los antibióticos.

Se acepta que la vía más probable para que se produzca infección de orina, es la ascendente y que los gérmenes provienen del tracto intestinal. Sin embargo, el hecho que no todas las personas las padecen a pesar que todos, especialmente del sexo femenino, están igualmente expuestas, han llevado a investigar los factores que podrían explicar esta selectividad. Así se ha demostrado que la E. coli presenta serotipos llamados uropatógenos: 01, 02, 04, 06, 07, 08, 0.18 y 0.75, que poseen factores de virulencia codificados cromosómicamente como adhesinas o elementos de fijación denominados fimbrias, a los que se les atribuye la potencialidad patógena.

El Staphylococcus saprophyticus se aísla frecuentemente en mujeres jóvenes. También posee adhesinas.

El hallazgo de Estreptococo del Grupo B, es un indicativo importante de obstrucción y retención de orina, en algún punto del tracto urinario. Se relaciona con anomalías congénitas, litiasis coraliforme y vejiga neurogénica, así como con pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con algún antibiótico al cual no sea sensible el Estreptococo.

Eventualmente pueden desarrollar levaduras del género Candida en pacientes diabéticos o con sonda permanente.

El cultivo de orina se efectúa principalmente en medios específicos para bacilos Gram negativos. Si en la coloración, observamos otro tipo de microorganismos, como cocos o levaduras, debemos agregar agarsangre, manitol salado o Sabouraud.

Apreciación cuantitativa del urocultivo

El criterio cuantitativo para considerar una bacteriuria como significativa, fue introducida por Kass en 1956, cuando se descartó el empleo del cateterismo para la obtención de la muestra y se quiso asegurar la asepsia de la orina. Se introdujo el recuento de bacterias y se estableció la cifra de 100,000 o más por ml. de orina, para considerar la presencia de infección. Recuentos inferiores serían considerados como contaminación o dudosos, debiendo ser repetido el muestreo. Al inicio, se fue muy dogmático con este criterio. En algunos laboratorios, poco faltaba para que reportaran las cifras hasta con decimales: (10,788,523 x ml.) y se pensaba que el paciente que tenía recuentos más elevados, estaba más infectado y que se podía evolucionar el resultado del tratamiento, con recuentos sucesivos. En primer lugar, los que trabajamos aplicando la técnica de cuantificación, sabíamos que era imposible reportar ese tipo de cifras, porque de acuerdo a las diluciones, éstas siempre tendrían que terminar en varios ceros. En segundo lugar, la cantidad de gérmenes se expresa por ml. y está supeditada a la ingesta de líquido; por lo tanto, si una orina está muy concentrada, tendrá más bacterias que una diluida. Se tendría que hacer una determinación no sólo por el volumen, sino también por el tiempo de retención y se tendría una prueba de depuración de bacterias por ml. y por minuto, lo cual sería completamente innecesario por no tener ningún valor desde el punto de vista clínico.

Por otro lado, tenemos las orinas con recuentos muy bajos e inclusive con ausencia total de desarrollo. Si bien es cierto que muchos de estos casos, sí indican contaminación, existen algunas contingencias que son necesarias tener en cuenta para interpretar adecuadamente el resultado:

Orinas muy diluidas, en pacientes sobre hidratados. Para poder tener un volumen de orina adecuado, se indica beber agua u otro líquido, antes de venir al consultorio. A veces se exceden.

Polaquiuria severa, si el paciente orina a cada rato por la presencia de cistitis, la orina no permanecerá en la vejiga un tiempo suficiente para favorecer la reproducción bacteriana y los recuentos serán bajos.

Empleo de agentes antibacterianos, como desinfectantes urinarios o antibióticos insuficientes o inadecuados.

Síndrome uretral, cuadro clínico frecuente en pacientes adultos de sexo femenino, que presentan cistitis marcada con recuentos bacterianos muy bajos, pero con sedimentos patológicos. Ceden al tratamiento antibacteriano específico.

Infecciones urinarias activas con ausencia total de gérmenes, en primer lugar, se debe descartar tuberculosis renal. En otros casos como la litiasis, se ha descrito que las bacterias pueden quedar atrapadas dentro de los cálculos. El empleo de algunos antibióticos, como las penicilinas o las cefalosporinas, que actúan sobre la pared celular de la bacteria, liberan protoplastos que pueden permanecer viables en la médula renal que es hiperosmótica y posteriormente revertir a su forma original. Cualquier caso, poco frecuente, que presente cistitis severa, con abundantes leucocitos en el sedimento urinario y recuentos muy bajos de bacterias, el aislamiento de un solo tipo de germen y el aparatoso cuadro clínico, nos obliga a aceptarlo como significativo y a prescribir el tratamiento de acuerdo al antibiograma.

Desde el punto de vista práctico y rutinario, nosotros aplicamos el siguiente criterio para catalogar una bacteriuria como significativa:

Si la muestra ha sido obtenida por punción suprapúbica:
Cualquier número de bacterias, tiene importancia.

Si ha sido obtenida del chorro medio con previa asepsia:
Asegurar la confiabilidad de la obtención de la muestra, hacer la observación microscópica y refrigerar parte de la orina por 24 horas. El hallazgo de gérmenes en la microscopía indica la presencia de más de 100,000 gérmenes por ml. de orina, cifra suficiente para ser catalogada como bacteriuria significativa. En estos casos, no es necesario efectuar recuentos exactos porque no son de mayor utilidad. Este método es considerado como una evaluación semi-cuantitativa, de gran utilidad por su rapidez y facilidad y por ser enteramente confiable.

Si no se observan gérmenes, se efectúa el recuento a partir de la orina que se ha mantenido en refrigeración, ya que se ha demostrado experimentalmente que la cifra no se altera, después de 24 horas. La interpretación se hará de acuerdo a las atingencias ya expuestas.

En cualquier circunstancia si hubiera alguna duda, se debe obtener una nueva muestra, que permita aclarar el resultado y tener plena seguridad en lo que estamos informando.

Antibiograma

Las cepas aisladas, identificadas y catalogadas como cuantitativamente significativas, serán sometidas al antibiograma para determinar su susceptibilidad ante los diferentes quimioterápicos.

Se emplea la técnica estandarizada, ya descrita en el capítulo de recomendaciones generales, incluyendo exclusivamente los fármacos que pueden ser utilizados en el tratamiento de las infecciones urinarias.

Si se trata de bacilos aislados en niños o gestantes, se deben emplear las cefalosporinas, en sus diversas generaciones, la nitrofurantoína, la ampicilina, el cotrimoxazol, y aminoglucósiidos, como el ácido nalidíxco, la gentamicina o la amikacina. Si el paciente es adulto, agregar otras quinolonas como la norfloxacina y la ciprofloxacina.

Si el germen aislado es un coco, se debe adicionar cloxacilina, lincomicina, eritromicina y penicilina.

Se ha observado que la E. coli es mayormente sensible a las cefalosporinas de 2da y 3da generación, a los nitrofuranos, a las quinolonas y a los aminoglucósidos. Estos valores se van alterando con la edad y vemos que, en pacientes de sexo femenino y edad avanzada, las cepas van adquiriendo mayor resistencia. Esto es debido a la elevada incidencia de bacteriurias significativas en estos pacientes, que reciben tratamientos frecuentes o de mantenimiento.

El Proteus es genéticamente resistente a los nitrofuranos pero muestra susceptibilidad a las cefalosporina y aminoglucósidos. La Klebsiella, como germen primario, es sensible a las cefalosporinas, nitrofuranos y aminoglucósidos, pero si se aísla en cuadros complicados y asociados a otros gérmenes, principalmente intra hospitalarios, es de una elevada resistencia. Las Pseudomonas, que siempre se presenta en procesos secundarios debido a contaminación instrumental, son resistentes a casi todos los antibióticos, permaneciendo susceptible a las cefalosporinas de tercera generación.

En cuanto a los cocos, el Sp. saprophyticus es bastante sensible, así como el Estreptoco que sólo muestra resistencia a las quinolonas, lo cual explica su aislamiento en pacientes que reciben tratamiento con estos medicamentos.

Informe

Debe ser emitido en forma rápida y precisa. Se debe dar al médico tratante, un informe preliminar de la microscopía el mismo día y el resultado final en 48 horas, salvo raras ocasiones. Debe incluir:

Estudio del sedimento,
Presencia de leucocitos y hematíes por campo microscópico
Hallazgo de cilindros granulosos de tipo leucocitario
Presencia de gérmenes, morfología y reacción al Gram

Cultivo
Bacteria aislada
Apreciación cuantitativa o semi-cuantitativa

Antibiograma
Se informará el resultado como “susceptible” o “resistente” a los antibióticos probados.

Diagnóstico de localización

El urocultivo, nos permite confirmar una infección urinaria, saber cuál es el germen o gérmenes, si éstos se encuentran en cifras compatibles con bacteriuria significativa y cómo se comportan frente al antibiograma, pero no nos permite conocer específicamente, qué sector del tracto urinario es el afectado. Podría corresponder a un proceso alto que afecte el riñón produciendo una pielonefritis o a un proceso bajo que puede corresponder a una cistitis.

El manejo de estos cuadros es diferente, tanto desde el punto de vista terapéutico, como del pronóstico y de las exploraciones auxiliares que deben ser efectuadas. Sin embargo, a pesar de su importancia y de los numerosos procedimientos ensayados, todavía no se logra obtener un método rápido y sencillo que pueda ser incluido en la rutina, permaneciendo aun en el área experimental.

El síntoma clínico más relevante es fiebre, que generalmente se presenta en infecciones renales, acompañada de escalofríos y dolor lumbar unilateral. En cambio, los procesos bajos se manifiestan con cistitis: disuria, polaquiuria y urgencia para orinar. Si bien no siempre se cumplen, estos datos pueden ayudar. En niños pequeños no es útil, porque no pueden manifestar sus síntomas. Generalmente presentan fiebre y eventualmente vómitos o diarreas que pueden deberse a cualquier otro proceso infeccioso.

Existen métodos instrumentales, siendo el más preciso el cateterismo ureteral bilateral, pero debe ser efectuado en sala de operaciones y con anestesia, siendo traumático y riesgoso.

Otra prueba instrumental es el lavado vesical de Fairley, que consiste en introducir una sonda de Foley en la vejiga de una paciente con bacteriuria comprobada. Se evacúa toda la orina (muestra 1). Se efectúa un lavado vesical, con dos litros de suero fisiológico estéril y se introduce una solución de un antibiótico tipo aminoglucósido (Gentamicina) y un fibrinolítico (elase o quimoral), en 50 ml. de suero fisiológico. Se retiene en la vejiga durante 30 minutos y se evacúa completamente (muestra 2). Recolectar otras 3 muestras de orina, con un intervalo de 30 minutos (muestras 3, 4, 5) y efectuar el recuento bacteriano en cada una de ellas. Si la infección es baja, todas las muestras obtenidas después del lavado, son negativas. Se ha observado inclusive que, en muchas pacientes con cistitis, los síntomas remitieron completamente, después de utilizar esta técnica. En cambio, si la infección es renal, todas las muestras posteriores al lavado, son positivas. Esta prueba tiene un elevado índice de confiabilidad, pero es prolongada, laboriosa y traumática.

Dentro de las pruebas funcionales, es importante determinar la capacidad de concentración mediante el uso del osmómetro. Un paciente con infección renal, no concentra por encima de los 700 miliosmoles/Kg, después de una dieta seca de 12 horas.

Está demostrado que las infecciones urinarias no generan la producción de anticuerpos en el huésped; sin embargo, se ha descrito la presencia de hemaglutininas, que pueden ser detectadas mediante pruebas de hemaglutinación bacteriana indirecta, empleando la cepa aislada en el paciente. Se observa que, en las infecciones urinarias altas, se produce una elevación marcada de estos anticuerpos generando una curva ascendente, que alcanza un acmé después de varios días y tiende a bajar cuando el paciente recibe un tratamiento adecuado. En cambio, en procesos bajos, los valores se mantienen iguales a los encontrados en personas sanas. A pesar de su elevada confiabilidad, este procedimiento es muy laborioso y prolongado, lo cual limita su aplicación en el diagnóstico rutinario. Sin embargo, se recomienda su empleo en el descubrimiento de pielonefritis crónica asintomática y en las infecciones urinarias abacterianas. En estas dos situaciones, se utiliza un antígeno polivalente que incluye las ocho especies de E. coli consideradas como —-uropatógenas.

La prueba terapéutica puede ser muy útil. Consiste en suministrar una dosis única y elevada de un antibacteriano, al cual el germen aislado sea sensible. Controles negativos después de 3 días, indican que el paciente tiene una infección urinaria baja.

Hallazgos interesantes

Queremos incluir algunas observaciones, que pueden ser de utilidad. En ciertos casos, son constataciones de problemas ya expuestos anteriormente en otras publicaciones, pero los hemos adaptado a nuestra realidad.

Según las estadísticas efectuadas por nosotros, que concuerdan con las cifras presentadas en otros países, la incidencia de infección urinaria es de alrededor del 25%. Según el sexo y edad, hasta los 2 años, es más frecuente en niños de sexo masculino. Entre los 2 y 5 años, las cifras se nivelan, pero después de los 5 años hasta la tercera edad, la incidencia en la mujer es tan elevada que prácticamente se considera un problema femenino. El hallazgo en niños del sexo masculino, es más severo y se relaciona con problemas obstructivos, anomalías congénitas, fimosis o vejiga neurogénica. En el adulto obedecen a problemas prostáticos u operados de próstata, instrumentación, o portadores de una sonda permanente.

La elevada incidencia de infección urinaria en la mujer, se explica por el tamaño más corto de la uretra y la vecindad con el recto y la vagina. Las niñas se contaminan más frecuentemente, con flora entérica, mientras que la mujer adulta, está prácticamente sujeta a los cambios en la vagina y muchas, especialmente mayores y con problemas recurrentes de infección urinaria, presentan el mismo germen en la vagina y se reinfectan permanentemente. Esta situación se presenta principalmente en la menopausia, cuando desaparecen las hormonas y se producen cambios significativos, tanto en vagina, como en vejiga. Las mucosas se adelgazan y pierden el tono, tanto de la pared como del esfínter vesical, impidiendo la evacuación completa de la orina y dando lugar a una retención permanente o “residuo vesical”. Esta orina retenida, se comporta como un caldo de cultivo y se contamina fácilmente con bacterias provenientes de la vagina. Así mismo, la ausencia de hormonas, ocasiona que la vagina al perder todos sus mecanismos de defensa, como presencia de un epitelio engrosado y del lactobacilo que produce pH ácido, se contamine fácilmente con gérmenes provenientes de las heces. Se crea así un círculo vicioso, instalándose una bacteriuria asintomática muy difícil de tratar por la elevada resistencia de los gérmenes, generada por el uso frecuente de antibióticos. En realidad, la paciente no tiene mayores molestias, porque no tiene infección. Cuando consulta, es por el olor fuerte de orina e incontinencia urinaria eventual. En estos casos, es mejor no dar ningún tratamiento para evitar la aparición de cepas resistentes. En caso fuera necesario, se debe suministrar una terapia de mantenimiento con dosis bajas pero permanentes de algún quimioterápico que no induzca mayor resistencia, como los nitrofuranos. Paralelamente se trata de fortalecer la vagina con óvulos de hormonas.

Otra situación especial que se puede presentar en la mujer, es la bacteriuria asintomática de la gestante. En estudios realizados por nosotros, hemos encontrado una incidencia del 7%. Otros reportan cifras hasta del 10%, pero no mayores. Al igual que en la menopausia, no se refieren molestias, por lo que es necesario descartarla en todas las gestantes desde el primer trimestre del embarazo, para evitar complicaciones posteriores que pueden ser muy severas.

La paciente recibirá tratamiento con una droga inocua para su estado y a la cual sea susceptible el germen aislado, que generalmente es E. coli. Se discute si el régimen terapéutico sea el convencional o el de una dosis única. La gestante debe ser controlada mensualmente. Curiosamente, después del parto, la bacteriuria desaparece y contrariamente a creencias muy difundidas, ningún neonato en nuestra casuística presentó infección urinaria.

Cuando hace muchos años comencé a estudiar las infecciones urinarias, el pronóstico era muy sombrío y se consideraba que, si no se diagnosticaban a tiempo y no se trataban adecuadamente, llevarían irremisiblemente al paciente a la insuficiencia renal. También se creía que cuando había infección, indiferentemente de donde se iniciara, se propagaría a todo el tracto urinario. En los últimos años, se han introducido nuevos criterios clínicos en la interpretación de esta entidad y se ha avanzado mucho en la aplicación de nuevas técnicas para diferenciar el tipo de infección. El manejo será diferente en cada uno de ellos, aceptándose incluso, en algunas bacteriurias asintomáticas, el abstenerse de dar tratamiento innecesario a una paciente que vivirá con sus gérmenes, sin que lleguen a afectarla clínicamente. Las cistitis, o sea las infecciones bajas, no representan mayor problema en cuanto al pronóstico, a pesar del cuadro clínico tan aparatoso y molesto. Deben ser tratadas cuando se presenten, muchas veces con una dosis única de antibiótico. Generalmente son recidivantes, frecuentemente con diferente tipo de germen. Si las recidivas son muy frecuentes, es aconsejable determinar las causas que las desencadenan. La mayor preocupación serán siempre los procesos renales, que sí deben ser tratados con mucho cuidado y dedicación, tratando de resolver las causas que los producen, aplicando terapias efectivas, y controlándolos permanentemente para evitar el deterioro renal. En estos casos, el pronóstico es reservado.

Insistimos, que el paso más importante para obtener un resultado confiable en el estudio bacteriológico de orina, es la técnica de obtención de la muestra. Debemos estar completamente seguros que lo que informamos corresponde al agente etiológico de la infección urinaria y no a un germen contaminante. No se puede catalogar y tratar a un paciente como portador de un proceso infeccioso urinario, si realmente no lo tiene. Por lo tanto, tenemos que tratar que nuestros hallazgos sean óptimos, antes de emitir un diagnóstico definitivo.

Una experiencia personal nos hará comprender mejor este problema. Hace varios años, mi hijita de 3 meses comenzó a presentar fiebre no muy elevada, sin ningún otro síntoma. Consulté a su pediatra, El Dr. Botto, que clínicamente no encontró nada aparente y antes de irse, como quien no quiere la cosa, me recomendó hacerle un control de orina. Por supuesto, el mundo se me vino abajo…ni siquiera había pensado que mi hijita pudiera tener una infección urinaria. Todavía con la esperanza de no encontrarle nada, llamé a mi madre para que me ayude a tomarle la muestra. En aquella época, todavía no había colectores y después de una buena higiene, mi -madre se sentó junto al vestidor de la bebe con un frasco estéril y esperó a que orine. La muestra salió turbia, pero todavía tenía la esperanza que fuera por otra cosa. Lamentablemente la microscopía reveló abundantes leucocitos y gérmenes móviles. Se aisló E. coli y se le trató con éxito. Gracias al magnífico diagnóstico del Dr. Botto, mi hija fue catalogada como portadora de una “infección urinaria”. No podía creerlo, el cuadro clínico que siempre había sido mi fascinación, se volteaba contra mí y llegué a odiarlo Cada vez que mi niña tenía un proceso febril, tenía que controlar su orina y temblaba cuando ponía mis ojos en el microscopio. Cuando cumplió un año y medio, se repitió el cuadro de fiebre e infección urinaria y ya sabía todo lo que se venía. Hubo que hacer una urografía excretoria para descartar alguna malformación. Primero, el pánico que teníamos que no se dejara poner el endovenoso, o a que se chocara con la sustancia de contraste. Después, esperar varias horas para que le tomaran placas en diferentes intervalos de tiempo. Felizmente, mi pequeña se portó muy bien e inclusive orinó en la mesa, para que le tomaran la post miccional. Era un pedacito de gente en una tremenda mesa de rayos. Después, la angustiosa espera hasta conocer el resultado al día siguiente, que felizmente salió completamente normal.

Por aquella época, yo estaba trabajando en la determinación del título de hemaglutininas séricas, para determinar altura de infección. Le hicimos la prueba a mi hijita y fue compatible con pielonefritis. Comparando con los resultados de otros niños pequeños, llegamos a la conclusión que en la primera infancia los procesos infecciosos urinarios, son siempre renales. Esto explicaría la fiebre y compromiso general de los niños con infección urinaria que siempre sería de localización renal, atribuible a un sistema inmunológico inmaduro.

Mi hijita, no volvió a tener infecciones con fiebre, pero a partir de los 4 años, se presentaron como cistitis, que le han repetido varias veces hasta ahora, que ya tiene alrededor de 40 años. Ha tenido dos gestaciones y en ninguna presentó infección urinaria.

La finalidad de compartir esta experiencia, fue mostrar qué implica el diagnóstico de una infección urinaria en un paciente, especialmente si se trata de un niño. El médico especialista estará obligado a efectuar una serie de exámenes que no sólo serán traumáticos para el niño, sino angustiantes para los padres. Además, en mi caso, yo sabía que mi niña sí tenía infección, porque yo le había practicado los exámenes, pero a veces pensaba, qué hubiera pasado si en otro sitio le hubieran informado un germen contaminante y hubiéramos tenido que pasar por todos esos procedimientos, además de un tratamiento innecesario, debido a un diagnóstico falso. Considero que esto no es sólo una ligereza, sino una falta grave desde el punto de vista médico y un delito desde el punto de vista moral y ético.

Por todo ello, se considera que el diagnóstico bacteriológico de la orina debe estar basado en trabajar con una muestra limpia, sin contaminación y debemos reunir todas las condiciones necesarias, para lograrlo. Cualquier duda que se presente, debe ser aclarada con la obtención de una nueva muestra.

Esta condición, también debe ser contemplada cuando se efectúan trabajos de investigación en el campo de las infecciones urinarias. Los resultados consignados y las interpretaciones efectuadas, serán erróneas, si en vez de utilizar la bacteria patógena genuina, se estuviera empleando un contaminante. De ser así, las conclusiones obtenidas en los estudios, por más sofisticados que estos sean, se derrumbarán como un castillo de naipes.

 2. Estudio microbiológico de flujo vaginal
La leucorrea, conocida comúnmente como “descenso”, es la causa más frecuente de la consulta ginecológica en cualquier edad. Se le describe como un incremento del flujo vaginal que se produce normalmente por la exudación permanente de la vagina y del cuello del útero, acompañándose de abundantes células de descamación y bacterias habituales. Se pueden presentar dos tipos de leucorrea: (1) fisiológica, que es mucosa blanquecina o transparente y que se relaciona con las diferentes etapas del ciclo menstrual o con cambios hormonales y (2) patológica, que es de aspecto mucopurulento o grisáceo, de mal olor, que se acompaña de prurito, cistitis o dispareunia.

Anatómicamente, el tracto sexual femenino comprende la región inferior: vulva, vagina y cérvix o cuello uterino y la región superior y estructuras adyacentes: útero, anexos, tejido celular pelviano, peritoneo y vasos pélvicos.

Flora habitual

El tracto genital inferior se encuentra colonizado por gran cantidad de microorganismos, que antes se conocían como “flora normal”.

En el periodo pre-puberal, la vecindad del recto permite la contaminación con gérmenes de las heces.

A partir da la menarquia y durante el período de actividad sexual, la aparición de hormona estrogénica determina que las células epiteliales de la vagina se carguen de glucógeno y permite la inclusión de  varias especies de lactobacilos acidófilos que metabolizan este carbohidrato generando pH ácido que evita el ingreso y ulterior reproducción de agentes patógenos Además de lactobacilos, que son los más numerosos, en la flora habitual también se pueden encontrar bacterias anaerobias, Candida y Estreptococo b-hemolítico que en determinadas circunstancias pueden adquirir rol patógeno.

En la menopausia, la ausencia de estrógenos condiciona la disminución, hasta la desaparición de lactobacilos y se crea un ambiente similar a la de la pre-púber.

Enfermedades y agentes etiológicos

La vecindad con zonas contaminadas y el contacto directo con el exterior mediante las relaciones sexuales, exponen al tracto genital femenino a un riesgo permanente de adquirir diferentes microorganismos, que pueden infectar la vagina y en muchos casos por vía ascendente, otras zonas del tracto genital superior, causando complicaciones o enfermedades severas.

Entre los microorganismos que pueden producir infección, se encuentran:

Bacterias, parásitos, hongos y virus.

De acuerdo a su procedencia, pueden ser:

Endógenas:
Microorganismos que conforman la flora habitual y que adquieren rol patógeno bajo determinadas circunstancias:

a. Candidiasis vaginal
b. Vaginosis bacteriana
c. Estreptococo b-hemolítico (S. agalactiae)

Exógenas:
Microorganismos que ingresan del exterior, principalmente por relaciones sexuales, considerándolas como enfermedades de transmisión sexual (ETS)

A. Con supuración:

1. Neisseria gonorrhoea
2. Chlamydia Trachomatis
3. Trichomonas vaginalis

B. Con vesículas o úlceras (chancro)

1. Treponema pallidum (sífilis)
2. Haemophilus ducreyii
3. Herpes simple

C. Con formación de verrugas

1. Papiloma virus humano (HP)
2. Granuloma inguinal

D. Con alteraciones del estado general:

1. Síndrome de inmuno deficiencia adquirido (SIDA)
2. Hepatitis B

E. Cuadros infecciosos generales, que pueden producir localización en tracto genital

1. Listeriosis
2. Tuberculosis tubaria o endometrial

En los cuadros infecciosos del tracto genital inferior, la leucorrea es el síntoma más frecuente de vaginitis. Puede ser producida por Trichomonas, Candida o vaginosis bacteriana. En la cervicitis, los cuadros más frecuentes son ocasionados por la N. gonorrhoea y la Chlamydia trachomatis, que también pueden presentar supuración, aunque la segunda puede ser completamente asintomática. Es importante hacer el diagnóstico y tratamiento de estas entidades, que son las causantes de la ascensión de las bacterias hacia el tracto superior.

En el tracto genital superior además de las endometritis y anexitis producidas por el ascenso de bacterias de la vagina y cérvix, también se puede presentar un síndrome conocido como “enfermedad inflamatoria pélvica”, que no sólo compromete al útero y anexos, sino también a estructuras adyacentes como el tejido celular pelviano, peritoneo y vasos pelvianos. Este es un cuadro severo que se presenta con dolor abdominal bajo, fiebre, náuseas y vómitos. Se acompaña de leucocitosis, exudado cervical y con frecuencia de vaginosis bacteriana, además de los patógenos cervicales, Chlamidia o gonorrea. La paciente debe ser tratada con antibióticos y de ser necesario internarla para usar la vía endovenosa y evitar complicaciones o enfermedades severas, como obstrucción de las trompas con el consiguiente peligro de esterilidad o embarazos ectópicos. En otras ocasiones provocan partos prematuros o infecciones en el feto o en el neonato.

Diagnostico microbiológico

El diagnóstico etiológico de las infecciones del tracto genital se basa en el estudio microbiológico de la leucorrea y de las lesiones externas que puedan presentarse. En algunas, especialmente en las virosis, además del cuadro clínico, la observación de úlceras o verrugas y la microscopía, se utilizan pruebas inmunológicas.

Las técnicas a emplear y la interpretación de los resultados, deben efectuarse en función de la edad y periodo ginecológico de la paciente:

En la etapa pre-púber, de 0 a 9 años, la niña está expuesta a los gérmenes externos o a contaminación fecal por vecindad con el recto, además tienen un epitelio delgado e inmaduro y ausencia de anticuerpos locales. Generalmente presentan vaginitis inespecífica, muchas veces por higiene deficiente. Se encuentran algunos leucocitos y variedad de gérmenes como enterobacterias, algunos cocos gram-positivos y anaerobios. No se le atribuyen gran importancia y sólo se recomienda mejorar las medidas de higiene y emplear agua acidulada (vinagre blanco), para el lavado. La leucorrea infecciosa, es siempre de etiología bacteriana, siendo el Mobiluncus Sp., la causa más frecuente. Se aprecia en láminas coloreadas y se acompaña de abundantes polimorfonucleares. En menor proporción, se puede aislar estafilococo, gérmenes entéricos y eventualmente, Estreptococo b-hemolítico.

En la etapa púber (9 a 11 años), las niñas pueden presentar vaginitis inespecífica y bacterianas como en la pre-púber, pero también levaduras, que producen prurito muy intenso. Ya se puede detectar la aparición de lactobacilos como una fase transitoria a la producción de estrógenos e inicio de la menarquia.

En la etapa fértil (entre la menarquia y la menopausia), la paciente está más expuesta a las infecciones de transmisión sexual (ETS).

En primer lugar, a nivel de la vulva se pueden apreciar lesiones externas, como verrugas acuminadas producidas por el papiloma virus humano (PH), o chancros ocasionados por Sífilis o por Haemophilus ducreyii y úlceras producidas por el virus del Herpes simple. Muchas, se acompañan de ganglios satelitales.

En segundo lugar, la vagina es la que presenta mayor patología, especialmente si no está protegida por la flora habitual, como sucede con el empleo de duchas vaginales, consumo de algunas drogas anticonceptivas y disminución de estrógenos en algunas deficiencias hormonales. A esto se agrega que este es el periodo de mayor actividad sexual con mayor riesgo de adquirir una ETS Los agentes etiológicos más frecuentes en las vaginitis, son las levaduras del género cándida, la vaginosis bacteriana y las trichomonas. La Candida puede desarrollar inclusive a partir de la flora habitual, ya que soporta el pH ácido y crece bien en presencia de carbohidratos, lo que explica su gran incidencia en el embarazo y en diabéticas descompensadas. La vaginosis bacteriana, también de elevada frecuencia, es una alteración de la ecología vaginal, con ausencia total de flora habitual, pH muy elevado y marcado incremento de flora anaerobia que tiende a ubicarse sobre las células epiteliales, dando un aspecto característico denominado “células clave”, típicas de esta entidad. Además, produce la liberación de aminas que pueden ser determinadas en el laboratorio, test de Whiff y que son causantes de olor fétido. La parasitosis debido a Trichomonas vaginalis, ya no es tan frecuente, probablemente en relación con las medidas de protección implantadas contra las ETS, especialmente el SIDA. El Estreptococo b-hemolítico que conforma la flora habitual, puede adquirir patogenicidad y producir vaginitis, muy peligrosas en las gestantes por causar parto prematuro o infectar al feto produciendo lesione muy severas e inclusive la muerte del neonato.

En tercer lugar, a nivel del cérvix o cuello uterino los gérmenes más frecuentes son la N. gonorrhoeae y la Chlamydia trachomatis, que también se adquieren por transmisión sexual. Eventualmente se acompañan de vaginosis bacteriana o trichomonas, que ascienden de la vagina. Presentan leucorrea abundante, con excepción de la Chlamydia, que puede ser asintomática.

En cuarto lugar, las infecciones del tracto genital superior, endometritis, anexitis o enfermedad inflamatoria pélvica, son producidas por el ascenso de bacterias del endocérvix o procesos generales que por vía endovenosa pueden comprometer estas estructuras. Uno de ellos, es la Listeriosis, asociada a la gestación, que no es muy frecuente pero produce serias complicaciones. Se puede presentar en el primer trimestre, pero es más frecuente en el tercero. La madre refiere síntomas leves, simulando un cuadro gripal o diarreico, con fiebre y malestar general. Se produce bacteriemia que a través de propagación transplacentaria, causa infección intrauterina que puede conducir a corioamnionitis, parto prematuro, aborto espontáneo con muerte fetal o infección precoz del neonato. Muchas de estas pacientes presentan leucorrea, lo cual posibilita hacer el estudio del flujo vaginal e investigar la presencia de Listeria monocytogenes en el examen directo y así poder iniciar una terapia intensiva e inmediata.

Por último, en la etapa de la menopausia, desde su instalación y posteriormente, la falta de estrógeno hace reaparecer las características vaginales de la niña en la etapa pre-púber, como si se cerrara un círculo. El epitelio es atrófico, con escasas células epiteliales de tipo redondeado y desaparición de la flora habitual mayormente acidófila, que condiciona pH alcalino y que favorece la implantación de gérmenes entéricos, provenientes del recto, especialmente E. coli y Klebsiella. La vagina se comporta ahora como un reservorio de bacterias, que con frecuencia contamina la orina produciendo bacteriuria asintomática, muy frecuente en la menopáusica. Como a esta edad, todavía se pueden mantener relaciones sexuales, no es raro el hallazgo de Trichomonas o vaginosis bacteriana.

Condiciones y técnicas de obtención de la muestra
Para obtener las muestras de flujo vaginal se debe asegurar que la paciente no haya recibido tratamiento antimicrobiano de ningún tipo. Se recomienda abstenerse de la higiene externa y evitar la aplicación local de cremas en las niñas y de óvulos o duchas vaginales en las adultas. Es importante recomendar que estas últimas sean proscritas en la higiene femenina por el riesgo de llevar patógenos de la periferia o eliminar la flora habitual, que puede actuar como barrera protectora. Las pacientes deben acudir al laboratorio, porque la muestra debe ser procesada de inmediato.

En las niñas, se separan los labios de la vulva y mediante el empleo de torundas o hisopos estériles, que deben ser introducidos en la vagina, se obtienen dos muestras de secreción. Uno de los hisopos se conserva para el cultivo y con el otro se preparan láminas para la microscopía. Si se observa que la niña ya es una púber con vello pubiano, se debe proceder como si fuera adulta.

En pacientes mayores, en etapa de actividad sexual o menopausia, también se debe obtener la muestra de flujo vaginal, mediante el empleo de dos torundas. Estas deben ser introducidas en la vagina, tratando de obtener la secreción de las paredes y de los fondos de saco. Para facilitar la introducción de los hisopos, se sugiere a la paciente, que puje. En el caso de menopáusicas que pueden presentar sequedad vaginal por falta de lubricación, dependiente de la disminución de estrógenos, se deben humedecer las torundas en suero fisiológico y así evitar dolor y sangrado ocasional. Para muestras de flujo vaginal, no es necesario emplear espéculo. En este caso también, se conserva un hisopo para el cultivo y con el otro se preparan láminas para la coloración y después se coloca en un tubo con 1 ml. de suero fisiológico, para el examen en fresco. Es conveniente mantenerlo en estufa a 37 grados hasta su observación, para favorecer la movilidad de las Trichomonas, por si las hubiera.

Si se trata de muestras del endocérvix, es necesario emplear el espéculo y tratar de obtenerla introduciendo los hisopos dentro del orificio del cuello uterino. Se procederá igual que en el caso anterior, pero el cultivo se debe efectuar inmediatamente en la sala de toma de muestra, teniendo a la mano los medios necesarios para el aislamiento de los gérmenes que pueden producir esta entidad, especialmente el gonococo, que es muy lábil.

Inmediatamente después de obtener la muestra de flujo vaginal, se determina el pH mediante tiras específicamente indicadas y se efectúa la prueba de liberación de aminas o “test de Whiff”, que consiste en agregar a la muestra unas gotas de hidróxido de potasio al 10%. La prueba es positiva, cuando se percibe olor a pescado. Esta determinación, sumada a pH alcalino y presencia de “células clave”, es la triada completa en el diagnóstico de vaginosis bacteriana y se explica por el elevado incremento de flora anaerobia en esta entidad.

Estudio microscópico

Examen en fresco:

Se efectúa directamente de la muestra, a partir del hisopo que se introdujo en 1 ml. de suero fisiológico y se mantuvo en estufa a 37 grados. Sobre una lámina portaobjetos, se colocan unas gotas de la muestra y se cubre con una laminilla, tratando que la preparación mantenga su humedad. Se observa al microscopio a menor y mayor aumento determinando la presencia de los siguientes elementos:

Niñas en edad pre-púber o púber:

Generalmente en esta edad, no es necesario efectuar este procedimiento, salvo en algunas niñas de 10 a 12 años que ya presentan signos cercanos a la menarquia.

Pacientes en período fértil o en la menopausia:

1. Células epiteliales de descamación, cantidad y morfología
2. Leucocitos, presencia y cantidad
3. Trichomonas vaginalis, parásito que se identifica por su gran movilidad
4. Hongos del tipo Cándida, presencia de levaduras y pseudofilamentos
5. Si se dispone de campo oscuro: se pueden visualizar espirilos móviles, que son treponemas causantes de la sífilis.

Examen en láminas coloreadas:

Preferentemente se emplea la coloración de Gram, que permite determinar la morfología y la reacción de las bacterias a este colorante. De ser necesario se puede utilizar el Azul de Metileno o el de Leishman.

Niñas en edad pre-púber o púber:

1. Células epiteliales: son escasas y aumentan con la proximidad de la menarquia.
2. Leucocitos: generalmente son escasos pero se incrementan en los procesos infecciosos, presentándose en abundancia.
3. Gérmenes: en las vaginitis inespecífica, se presentan en gran cantidad, variando en su morfología, como en la reacción al Gram. En cambio, en las vaginitis infecciosas, acompañadas de gran cantidad de leucocitos, generalmente se aprecia un solo tipo de germen siendo el más frecuente el Mobiluncus Sp., bacilos curvos flagelados, gram-variables y anaerobios. También pueden observarse cocos grampositivos como estafilococo, enterococo o estreptococo b-hemolítico.

Pacientes en edad fértil:

1. Células epiteliales de descamación: muy abundantes, con la morfología típica de las células de revestimiento de una mucosa.
2. Flora habitual: a pesar de la variada incidencia de micro-organismos que la componen, los que predominan son los lactobacilos, que se visualizan como bacilos largos, gram-positivos, que pueden localizarse sobre la superficie de las células. Estos gérmenes, que antiguamente se denominaron “Bacilo de Doderlein” en honor a su descubridor y que fue considerado como el único componente de la llamada “flora normal”, son estimulados por la presencia de estrógeno. Su presencia, sumada a la de abundantes células de descamación y escasos leucocitos, permite calificar al flujo como normal, e indica que la vagina se encuentra defendida por la elevada acidez que producen. El único patógeno que puede desarrollar en esas condiciones, es la Cándida. Su disminución, se relaciona con cambios hormonales, que favorecen la colonización por otras bacterias.
3. Gérmenes patógenos: En este período de evolución genital es cuando se producen la mayor parte de infecciones. Como ya se ha mencionado, esto se debe principalmente al mantenimiento de relaciones sexuales, que exponen a la paciente a las ETS. Cuando se produce una infección, salvo en la candidiasis, desaparece la flora habitual, se incrementan notoriamente los leucocitos y se pueden diagnosticar algunos procesos: se confirma la presencia de levaduras y pseudofilamentos, que son gram- positivos. Se diagnostica la vaginosis bacteriana por la detección de “Células Clave”,células epiteliales con gran cantidad de gérmenes gram-variables, cocobacilares (Gardnerella vaginalis) o abastonados (Mobiluncus Sp), que se adhieren a su superficie en tal cantidad, que llegan a borrar sus límites o romperlas. No hay presencia de leucocitos. También se pueden observar cocos gram-positivos formando cadenas, que indican la presencia de Estreptococo b-hemolítico. El hallazgo de bacilos pequeños, pleomórficos, gram-positivos en una gestante, es muy importante porque generalmente corresponden a Listeria. Las bacterias que infectan el endocérvix, Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, no se visualizan en la microscopía.

Pacientes en la menopausia:

1. Células epiteliales: Son muy escasas y se altera la morfología adoptando formas  redondeadas. El epitelio se adelgaza y pierde elasticidad.
2. Flora habitual: disminuye ostensiblemente hasta su desaparición total, debido a la ausencia de estrógenos. Se pierde la acidez, elevándose el pH notoriamente.
3. Por estos motivos, la vagina se encuentra expuesta a gérmenes que provienen de las heces, al igual que en las niñas. Se observan abundantes leucocitos y bacilos gram-negativos que corresponden a enterobacterias como E. coli y Klebsiella. Así mismo, cocos gram-positivos, que suelen ser Enterococo. Eventualmente, si todavía mantienen relaciones sexuales, las pacientes pueden presentar los signos típicos de vaginosis bacteriana.

Cultivo

Está indicado principalmente en infecciones bacterianas de pre-púberes y en las pacientes menopáusicas que generalmente se infectan con bacterias entéricas (medio McConkey), o con cocos gram-positivos (medio manitol-salado). Raramente se aíslan hongos, para lo cual se debe incluir el medio de Sabouraud. El mobiluncus, que es el agente etiológico más frecuente en niñas, es anaerobio y basta el examen directo para diagnosticarlo.

En la edad fértil, se incluyen rutinariamente, medios para gérmenes entéricos y para hongos. Si en la microscopía, se observan cadenas largas de cocos gram-positivos, la muestra debe ser sembrada además en una placa de agar sangre y colocada en ambiente de CO2, para poder hacer el aislamiento de Estreptoco b-hemolítico. La lectura se hace a las 24 y 48 horas. Ante la sospecha microscópica de Listeria, debemos hacer cultivos en agar sangre que deben ser incubados en microaerofilia (CO2) y hacer la observación de colonias hemolíticas, a partir de las 48 horas. Son muy resistentes al frío, por lo que es recomendable mantener parte de la muestra en refrigeración y hacer resiembras posteriores, con el fin de obtener cultivos más puros.

A nivel del cérvix, la secreción obtenida debe ser investigada para gonococo, para lo cual se requiere efectuar el cultivo en Agar Thayer-Martin en el momento de obtener la muestra, debido a la gran labilidad de esta bacteria. El diagnóstico de Chlamydia es complejo por ser una bacteria intracelular obligada que no puede ser cultivada en medios microbiológicos habituales, debiendo recurrirse a cultivos celulares. Para obtener resultados rápidos, es posible utilizar sondas de ADN. Es recomendado el empleo de PCR que aparentemente es lo más seguro.

Situaciones que no requieren cultivo

En algunos casos se hace el diagnóstico a partir del examen directo:
Mobiluncus, en niñas.
Candidiasis, vaginosis bacteriana, trichomoniasis, en pacientes adultas en edad fértil.
Treponema: microscopía en campo oscuro. Serología en sangre.

En la mayor parte de virosis:
Lesiones ulcerosas: generalmente Herpes simple: PCR.
Lesiones acuminadas: Papiloma virus HPV: PCR.

En procesos virales con compromiso general:
Hepatitis B, SIDA (Síndrome inmunodeficiencia adquirida): pruebas especiales en sangre.

Antibiograma

Se efectúa cuando se aíslan bacterias de tipo entérico o cocos Gram-positivos, generalmente en niñas en etapa pre-púber o púber, o en la menopausia. También puede hacerse cuando se aísla gonococo del endocérvix. En pacientes en edad fértil, cuando la patología obedece mayormente a parásitos, hongos, virus o vaginosis bacteriana, no es posible realizarla. Existen esquemas específicos para el tratamiento de estas entidades.

Prevención

Debido a la elevada frecuencia y a las severas complicaciones que acarrean estas infecciones, se deben tomar una serie de medidas para evitarlas.

En las niñas que están tan expuestas a las infecciones vulvo vaginales, se recomienda mantener la zona limpia, mediante una higiene cuidadosa. En las vaginitis inespecífica recurrentes, utilizar una sustancia acidulada, agregando al agua vinagre blanco. Abstenerse de aplicar cremas contra las escaldaduras, salvo que sean estrictamente necesarias. Los gérmenes de las heces quedan atrapados en ellas, constituyendo un reservorio permanente. También evitar en lo posible el empleo local de medicamentos que contengan cortisona, por haberse demostrado que disminuyen las defensas locales.

En las adolescentes se ha registrado una elevada incidencia de ETS, en primer lugar, porque no tienen el cuello uterino completamente desarrollado y en segundo lugar, porque la presencia de la flora habitual que está condicionada por los estrógenos, todavía no está completamente implantada y no produce la acidez necesaria para actuar como un mecanismo de defensa.

Como vemos, la educación sexual juega un papel muy importante, porque se debe enseñar a todos, desde la edad más temprana, en el colegio y en el hogar, cómo adoptar las precauciones necesarias para evitar el contagio de una enfermedad que puede comprometer su vida futura. No se trata sólo de la concepción.

La introducción de una vacuna contra el virus del Papiloma Humano (HPV), ha sido un gran adelanto en la prevención de esta virosis, por habérsele asociado a una forma de cáncer de cuello uterino. Su aplicación debe ser obligatoria.

También se debe educar a las mujeres en edad fértil, en las que se presenta la mayor incidencia de ETS, en cómo son estas enfermedades, qué consecuencias tienen y cómo se pueden evitar:

1. Es necesario hacer un control ginecológico, por lo menos una vez al año.
2. Utilizar condón de látex en el acto sexual.
3. Tratar de mantener una sola pareja.
4. No utilizar duchas vaginales, que eliminan la flora habitual (mecanismo de defensa).
5. Acudir al ginecólogo ante cualquier síntoma o contacto sospechoso.
6. Completar el tratamiento instaurado, evitando el contacto sexual mientras dure.
7. En algunos casos se debe hacer el tratamiento de pareja, para evitar reinfecciones.

Recomendaciones importantes

Al iniciar este examen debemos tener siempre en cuenta, la edad de la paciente. Recordemos que el procedimiento que se emplea en las niñas, es totalmente diferente al que se aplica en mujeres adultas.

Para efectuar este estudio generalmente la indicación que recibimos es escueta: “Cultivo de secreción vaginal”. Sin embargo, sabemos que el flujo vaginal se encuentra incrementado en muchas condiciones fisiológicas y en casi todos los procesos infecciosos del tracto genital femenino. Esto nos obliga en primer lugar, a conocer las diferentes etapas fisiológicas por las que atraviesa este ecosistema y en segundo lugar, para determinar la verdadera etiología y localización de los procesos patológicos, debemos relacionar los datos del cuadro clínico y de la microscopía para llegar al diagnóstico o nos puedan sugerir otros exámenes, que permitan catalogar el proceso.

En general, sabemos que las hormonas regulan las modificaciones en el tracto genital estimulando la presencia de un ambiente favorable, con gran cantidad de células epiteliales y una flora habitual que condiciona pH ácido y actúan como un mecanismo defensivo. Si las condiciones no se alteran, esta situación se establece en la pubertad, al inicio de la menarquia, se mantiene durante la edad fértil y desaparece con la menopausia, explicando en este caso, la similitud de agentes etiológicos entre las niñas y las mujeres mayores. Sin embargo, como hemos visto, es en la edad fértil, cuando se supone que la vagina está más protegida, que la mujer presenta mayor incidencia y variedad de procesos infecciosos. Cuando se efectúa el estudio microbiológico se demuestra, salvo en el caso de la Cándida, que efectivamente los factores defensivos han desaparecido, permitiendo el ingreso de microorganismos patógenos que no sólo causarán vaginitis, sino que pueden ascender al cérvix, endometrio, anexos e inclusive causar peritonitis. ¿Cómo se explica la ausencia de los mecanismos defensivos en esta etapa? Se ha demostrado que la presencia de hormonas tiene variaciones que están condicionadas por diferentes factores que explican su presencia o desaparición:

Se ha observado abundante flujo vaginal, de color blanquecino, en niñas recién nacidas, que se debe al pasaje de hormonas maternas en el momento del parto. También se ha descrito ginecomastia en neonatos, inclusive del sexo masculino. Estas manifestaciones desaparecen en pocos días.

Durante la gestación, debido al incremento de estrógenos, se eleva la flora habitual con el consiguiente aumento de acidez. La flora anaerobia desciende significativamente.

Debemos también establecer el momento del ciclo menstrual, porque durante la menstruación se eliminan muchas células epiteliales y gran parte de la flora habitual, mientras que en el período de ovulación se produce gran cantidad de flujo debido a que la mucosa uterina se prepara para cobijar una probable concepción. Por este motivo es importante no efectuar el estudio microbiológico después de la menstruación, porque los resultados se alteran. Es aconsejable consignar la fecha de la última regla.

No es conveniente el uso de duchas o lavados internos que eliminan la flora, exponiendo a la vagina al ingreso de patógenos.

Se debe saber si la paciente recibe anticonceptivos orales que son hormonas que inhiben la ovulación al bloquear la señal de la hipófisis al ovario. Así mismo modifican el recubrimiento de la mucosa uterina que se adelgaza y pierde la flora habitual, con el fin de evitar el desarrollo de un embarazo. Para impedir el ingreso del esperma, alteran la estructura y mucosidad del cuello uterino. Este método tan difundido, es la causa principal de la ausencia de los mecanismos defensivos durante la edad fértil, que condiciona la elevada patología y altera la interpretación de los resultados.

El estudio de estos cuadros infecciosos nos hace reflexionar en el peligro que implican y nos llevan a plantear soluciones que involucran al sector estatal. Lo más importante es la prevención que implica mayormente la educación sexual y debe ser impartida a todas las mujeres, indiferentemente de la edad, de la posición económica o cultural. Deben ser ayudadas, tanto desde el punto de vista material como intelectual, para que comprendan cuáles son los peligros que las acechan y puedan evitarlos.

Se deben intensificar las enseñanzas en los colegios, sin esconder nada, porque ya hemos visto la elevada incidencia de enfermedades de transmisión sexual (ETS), en los adolescentes.

Se debe tratar de difundir los conceptos de prevención, llegar también a la población en edad fértil, que lamentablemente pueden ser contagiadas por sus cónyuges en muchos casos y ellas también poner en peligro a sus hijos, si están gestando.

Uds. se preguntarán, porqué nos ocupamos de algo que no tiene nada que ver con el tema tratado. Pero la realidad es que nuestra profesión está muy vinculada con la salud y bienestar de la población y el capítulo que hemos expuesto, tiene mucho que ver con un problema social de gran importancia.

El médico, tiene un compromiso con la sociedad y esperamos se mantenga vigente al ejercer la profesión.

NOTA.- La Prof. Dra. Sonia Burstein Alva un año antes de su sensible e inesperado fallecimiento el 16 de Octubre del 2018 escribió un libro con sus “Memorias y Experiencias en Microbiología” que quedo inédito y del cual se publicó algunos artículos en el número anterior de este boletín. Reproducimos en este número “TÉCNICAS Y COMENTARIOS EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DEL TRACTO URINARIO Y GENITAL” conteniendo una valiosa contribución conceptual y tecnológica a los procedimientos de laboratorio microbiológico que serán de gran utilidad para estudiantes y médicos de la especialidad así como para los médicos en general y laboratoristas clínicos.