Artículo de interés
CANNABIS MEDICINAL
Dante M. Quiñones-Laveriano1,2, Manuel Catacora-Villa1
1 Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud (INS). Lima, Perú.
2 Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma. Lima, Perú.
Resumen
El consumo del cannabis por los humanos se remonta a miles de años en la antigüedad, conservándose su uso hasta nuestros días, tanto como agente recreativo, así como para tratar ciertas afecciones médicas. Dadas sus propiedades psicoactivas, ha sido prohibida en muchos lugares del mundo al considerarse una droga de uso ilegal; sin embargo, en los últimos años se ha generado un interés científico en las potenciales propiedades terapéuticas de esta planta, especialmente después del descubrimiento del sistema endocannabinoide en el cerebro. La gran cantidad de estudios publicados sobre las propiedades de los compuestos activos del cannabis, llamados cannabinoides, hace que la evidencia sea variada y cambiante en muchos aspectos, haciendo necesaria su valoración cualitativa y contextualizada para poder considerar su uso terapéutico. Este artículo presenta una pequeña revisión de la evidencia disponible acerca de las principales enfermedades para las que se propone el uso médico del cannabis.
Palabras clave: Cannabis, Cannabinoides, Uso de la Marihuana, Marihuana Medicinal (Fuente: DeCS BIREME)
Introducción
La primera evidencia del consumo de la planta de cannabis por parte de los humanos se remonta a los 4000 a.c. en la antigua China. Arraigada en Oriente y gradualmente introducida en la medicina occidental, el cannabis se usó como un agente terapéutico para diferentes afecciones, como muchos otros elementos de la medicina tradicional1. En el siglo XIX, ciertos extractos de cannabis se usaban en el Reino Unido y Estados Unidos para tratar el dolor y las náuseas2,3. Su posterior inclusión en la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes de las Naciones Unidas dificultó la investigación de sus propiedades terapéuticas4. Sin embargo, luego renace el interés científico por la terapia con cannabinoides en afecciones neurológicas y para el dolor crónico gracias al descubrimiento de un sistema endocannabinoide en el cerebro5,6.
Hay tres tipos de cannabinoides: los fitocannabinoides, que se extraen de la misma planta; los cannabinoides sintéticos; y los endocannabinoides, que se encuentran en el cuerpo humano7. Los cannabinoides presentes en la planta más estudiados son el cannabidiol (CBD) y el tetrahidrocannabinol (THC); cada uno tiene diferentes características, mecanismos de acción, efectos y potenciales indicaciones terapéuticas. Así pues, el THC es el responsable de los efectos psicoactivos, usualmente llamado “high”; mientras que el CBD a dosis usuales no tiene propiedades tóxicas y sus efectos psicoactivos son menores7.
Se han comercializado suplementos bajos en THC y con alto contenido de CBD, fabricados a partir de extractos de la planta y de venta libre en forma de aceites, pomadas o gomas comestibles. Sin embargo, los productos en base a cannabinoides que son autorizados para su uso como medicina deben contar con un respaldo empírico con respecto a su seguridad y eficacia; éstos medicamentos pueden consistir también en aceites derivados de la planta (como el Epidiolex®) o pueden ser productos sintéticos (como Marinol®).
Dolor crónico no oncológico (DCNO)
El DCNO constituye uno de los principales motivos de uso del cannabis medicinal en Estados Unidos, este tipo de dolor incluye al dolor neuropático, artralgias, lumbalgias y dolores de cabeza. La recopilación de las más importantes revisiones sistemáticas se muestra en la tabla 1.
Lo anteriormente mencionado sugiere que, en la actualidad, hay evidencia insuficiente para poder recomendar el uso de los cannabinoides como una terapia altamente efectiva para el tratamiento del DCNO. En muchos casos, los efectos beneficiosos no son lo suficientemente grandes como para poder justificar su uso dada la magnitud de sus potenciales efectos adversos.
Esclerosis múltiple
Los estudios sobre tratamientos para espasticidad muscular basados en cannabinoides se han dado generalmente en pacientes con esclerosis múltiple. La cual es una enfermedad caracterizada por el deterioro de las fibras nerviosas a nivel central y periférico; causando rigidez muscular, hipertonicidad, clonus, dolor y contracturas, entre otras molestias.
Diversos ensayos clínicos aleatorizados evaluaron la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento del espasmo muscular y el dolor neuropático en personas con EM y trastorno neurodegenerativo. El medicamento usado con mayor frecuencia fue el nabiximoles (Sativex®), que es un extracto de cannabis normalizado con sumas similares de THC y CBD, aprobado en Canadá y varios países de Europa, pero no cuenta con la aprobación de la FDA.
Una revisión sistemática acerca del efecto de los cannabinoides farmacéuticos como nabiximoles, nabilona, dronabinol y fitocannabinoides en el tratamiento de los síntomas de la EM encontró que, de 11 revisiones que incluían 32 estudios (incluidos 10 ECA de calidad moderada a alta), cinco revisiones concluyeron que existía suficiente evidencia de efectividad de los cannabinoides para los síntomas de dolor y/o espasticidad en pacientes con EM. Sin embargo, aún quedan pendientes estudios que comparen estos efectos con los producidos por otros tratamientos sin cannabinoides11.
Epilepsia refractaria infantil
Una de las principales razones de uso del cannabis medicinal es para el tratamiento de la epilepsia infantil, razón por la cual se han formado organizaciones de padres de familia que abogan por una regulación flexible que permita la disponibilidad de este tratamiento para sus hijos. Si bien las primeras evidencias al respecto eran insuficientes12, revisiones sistemáticas más recientes13,14 hallaron que añadir CBD al esquema convencional de tratamiento farmacológico de la epilepsia redujo significativamente la periodicidad de las convulsiones en niños con síndrome de Lennox-Gastaut o Síndrome de Dravet. En consecuencia, la FDA aprobó un medicamento líquido a base de CBD llamado Epidiolex® para el tratamiento de estas dos formas de epilepsia infantil grave. Sin embargo, aún no hay suficiente evidencia de la interacción con otros fármacos antiepilépticos, como las benzodiacepinas15. Los autores recomiendan más estudios que puedan evaluar la eficacia de los cannabinoides con respecto a otros tipos de epilepsia refractaria o su efectividad en población adulta.
Efecto antiemético
En este caso, el compuesto mayormente estudiado fue el THC, generalmente por vía oral. El efecto encontrado por los diferentes ensayos clínicos es similar al que tuvieron otros tratamientos médicos antieméticos; sin embargo, muchos de estos ensayos clínicos tienen considerables limitaciones, como por ejemplo la no inclusión de pacientes que abandonaron el tratamiento y el uso de comparadores no vigentes con respecto a los tratamientos actuales16,17.
Esta es la razón por la que la mayoría de revisiones sistemáticas califican la evidencia existente como de baja calidad; sumado al hecho de que actualmente existen mejores medicamentos para el control de las náuseas y vómitos causados por el cáncer, y que los nuevos tratamientos quimioterápicos tienen una significativa menor frecuencia de efectos adversos que los usados en los ensayos clínicos presentados anteriormente. Esto hace que existan reservas en la recomendación del uso del cannabis medicinal como antiemético.
Estimulante del apetito
En 1999, se aprobó un cannabinoide sintético, llamado dronabinol, como medicamento estimulante del apetito en pacientes con VIH/SIDA tomando en consideración algunos ensayos clínicos, aunque con tamaños muestrales pequeños. Posteriormente, algunas revisiones sistemáticas encontraron que existía gran probabilidad de sesgos en esos estudios, lo cual hace que la evidencia sea débil6,16. Además, las nuevas terapias antirretrovirales tienen cada vez menos efectos adversos, por lo que la necesidad de nuevas terapias para controlar la emaciación en estos pacientes se hace cada vez menor.
En lo que respecta a la pérdida de apetito por enfermedad de Crohn, el consumo de preparados artesanales de la planta de cannabis por vía inhalatoria y oral mostró una clara tendencia a mejorar el apetito en 21 pacientes; sin embargo, la gran cantidad de sesgos impiden aun una recomendación general de su uso, por el contrario se sugiere evaluar específicamente cada caso y evaluar el costo/beneficio de manera personalizada18.
Cannabinoides y desórdenes mentales
Aunque hay un interés creciente en el uso medicinal del cannabis y sus derivados sintéticos, y se han propuesto posibles efectos terapéuticos para algunos desórdenes mentales, también hay vasta literatura científica que describe que su uso recreativo incrementa la ocurrencia de depresión, ansiedad y psicosis19.
En un reciente, y posiblemente el más grande estudio meta analítico publicado, se incluyeron estudios observacionales y ensayos clínicos randomizados para evaluar el efecto del uso medicinal de los cannabinoides en la remisión o disminución de los síntomas en depresión, ansiedad, estrés postraumático, psicosis, déficit de atención con hiperactividad y Síndrome de Tourette. Los resultados mostraron que en pacientes sin enfermedades medicas comórbidas, es aún muy pequeña la escasa evidencia como para sugerir que los cannabinoides puedan mejorar los síntomas en dichos trastornos; mientras que, en los pacientes con otras condiciones médicas comórbidas la evidencia científica es de muy baja calidad20. No existe aún, por tanto, evidencia suficiente que permita sugerir usos del cannabis o sus derivados en problemas mentales.
Reflexiones finales
Existen otros usos terapéuticos propuestos para los cannabinoides; sin embargo, no cuentan con evidencia suficiente para poder recomendarse o en su defecto, son estudios con sesgos importantes, como muestras pequeñas de pacientes, sin grupo control, o no comparados con un placebo o un tratamiento farmacológico activo (estudios cuasiexperimentales)6,16.
El uso médico de la planta y los cannabinoides es un tema complejo donde los estudios reportan evidencia variada o son aún insuficientes, esto hace necesario un mayor número de investigaciones de mejor calidad que evalúen las propiedades, beneficios y conveniencia del uso de los cannabinoides.
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