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REGISTRO DE FALLECIMIENTOS DE SINADEF DURANTE LA PANDEMIA COVID-19 EN PERÚ
Entrevista al Dr. Javier Vargas Herrera11
Introducción
La pandemia por COVID-19 ha impactado negativamente en nuestra sociedad de una manera nunca antes vista, afectando el sistema sanitario, la economía y prácticamente todos los aspectos de la vida diaria; sin embargo, uno de los indicadores más lamentable es la tasa de mortalidad. El conteo de fallecidos es una parte esencial de cualquier sistema de vigilancia epidemiológica y, durante la pandemia actual, toma un papel mucho más relevante.
Una de las principales herramientas con la que contamos para realizar correctamente el registro de fallecidos, no solo por COVID-19, sino en general, son los sistemas de información en salud. Así pues, el Sistema Informático Nacional de Defunciones (SINADEF) es el registro digitalizado de todas las defunciones ocurridas en Perú, por cualquier causa, considerando los datos del fallecido y las causas básicas de muerte, sirve para generar los certificados de defunción, así como informes estadísticos a partir de los datos registrados1.
En el contexto de pandemia, el conteo exacto de fallecidos se vuelve pieza clave para la toma de decisiones, por ello, se presenta la entrevista realizada por la Unidad Funcional de Promoción de la Gestión del Conocimiento de la Oficina General de Información y Sistemas (OGIS) del Instituto Nacional de Salud (INS) al Dr. Javier Vargas Herrera, vocero del SINADEF.
Entrevista
1. ¿Cuál es la situación del conteo de fallecidos por COVID-19?
El conteo oficial de fallecidos por COVID-19 es una actividad que forma parte de la vigilancia epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en el Perú que está a cargo del Centro Nacional de Epidemiología para la Prevención y Control de las Enfermedades del Perú (CDC-Perú). Esta actividad se realiza de acuerdo con la Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) en el Perú (N” 089-MINSA/2020/CDC), aprobada mediante la Resolución Ministerial N° 145-2020-MINSA2, que establece que la notificación de defunciones por COVID-19 es obligatoria y que las fuentes de información para el llenado de las fichas de vigilancia epidemiológica son las fichas de investigación clínica de COVID-19, las historias clínicas de los casos y los certificados de defunción.
Sin embargo, existe el sistema informático nacional de defunciones (SINADEF) en el que los médicos cirujanos registran la información que contiene el certificado de defunción de todos los fallecidos, incluidos los fallecidos a causa de la COVID-19.
El desfase en el conteo de fallecidos por COVID-19 al que se refirió la Señora Ministra de Salud, doctora Pilar Mazzetti, consiste en que el sistema de vigilancia epidemiológica a cargo del CDC-Perú, ha reportado menos casos de defunciones por COVID-19 que los que se han reportado a través del SINADEF. Al respecto, es necesario precisar que los fallecidos reportados a través del SINADEF no tienen una causa única de defunción, lo que dificulta precisar si la causa de muerte fue efectivamente por COVID-19; por otro lado, no tienen información acerca de si el fallecido contaba o no con una prueba de confirmación del diagnóstico (prueba serológica o molecular). Las muertes reportadas por el CDC-Perú son casos de fallecidos por la COVID-19, confirmados mediante una prueba de laboratorio, mientras que las muertes registradas en el SINADEF son casos en el que el médico sospechó o confirmó que la muerte fue causada por la COVID-19.
Identificar correctamente cuál es la causa básica de la defunción en cada uno de los certificados de defunción es una actividad que requiere cierta especialización y consiste en: primero, codificar cada término médico que se utilizó en la sección de causas de muerte y, en segundo lugar, reconstruir la secuencia de los acontecimientos causales que llevaron a la muerte, siendo la última causa de esa secuencia la causa básica de la defunción. La revisión de miles de certificados puede tomar tiempo, pero nos dará mayor certeza sobre la causa de la muerte.
2. ¿Para qué serviría realizar un adecuado conteo de fallecidos en el actual contexto?
Con respecto a las decisiones que se puedan tomar con un conteo de los fallecimientos, pienso que, independientemente de que se conozcan con exactitud las causas de muerte, se puede comparar la cantidad de muertes que vienen ocurriendo con la cantidad de muertes que se espera que ocurran, considerando el promedio histórico de defunciones que se vienen reportando en el Perú (en Lima y en cada una de las regiones), y vigilar cuando el número de defunciones real está sobrepasando al número de defunciones esperadas, y considerar que este número por encima del esperado puede ser debido a la COVID-19 o relacionado con esta, y ajustar las acciones para la prevención y control de casos graves y eventualmente nuevas muertes.
3. ¿Cuál es la estrategia para afianzar la adherencia de los médicos al sistema informático de SINADEF durante el estado de emergencia?
Desde que se implementó el SINADEF en abril de 2016, el Ministerio de Salud a través de la Oficina General de Tecnologías de la Información (OGTI MINSA), con el apoyo de la Iniciativa Bloomberg “Data for Health” ha ejecutado muchas actividades para promocionar su utilización entre los médicos, desde la elaboración de la Guía para el Correcto llenado del Certificado de Defunción, hasta la ejecución de talleres de entrenamiento en cada uno de los hospitales de MINSA, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Policía Nacional y el Ministerio Público, pasando por la elaboración de videos instructivos y promocionales y cursos virtuales.
Antes de la emergencia, la OGTI-MINSA emitió comunicados informando a los médicos cómo deben realizar la codificación, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), en los casos de muerte por COVID-19. Se instruyó siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), utilizar los códigos U07.1 para los casos en los que se identificó la presencia del virus y U07.2 para los casos en los que no se identificó la presencia del virus.
Además, se coordinó con el Colegio Médico del Perú (CMP), para que los médicos puedan solicitar un usuario y clave desde el portal del CMP, sin necesidad de que se haga a través de un establecimiento de salud como se venía haciendo. Todas estas actividades han logrado un incremento significativo de médicos que cuentan con usuario y clave de SINADEF.
4. ¿Cuál considera que podría ser el impacto de otras enfermedades (no COVID-19) en el aumento de muertes sin causa básica especificada?
Eso es algo que se va estudiar con mayor precisión al final de la pandemia, porque igual que ocurre con los casos de muerte por COVID-19, se debe pasar por un proceso de codificación y selección de la causa básica de defunción y así poder comparar con los patrones en años anteriores a la pandemia.
5. ¿Cuál es la viabilidad de los diagnósticos post mortem?
Desde el año 2014 existe una recomendación de la OMS que, cuando ocurran epidemias de enfermedades que causen muertes, la disposición final de los fallecidos se realice en forma rápida, sin ceremonias fúnebres y mediante procesos de cremación de los cadáveres. La mayoría de los países han adecuado su normatividad nacional para el cumplimiento de estas recomendaciones. A pesar de que no existe evidencia del grado de infectividad por COVID-19 que posee un cadáver, estas normas han dado lugar a que, en el Perú, el Ministerio Público, organismo responsable de la realización de las Necropsias de Ley, restrinja estrictamente la realización de una necropsia a las muertes sospechosas de causas violentas, dejando de atender los casos sospechosos de COVID-19 que fallecen sin haber recibido asistencia médica. Sin embargo, cuando es posible, los fallecidos recientes sospechosos de estar afectados por la COVID-19 en los hospitales son sometidos a la extracción de sangre y se les practica una prueba rápida.
6. ¿Qué estrategia se prevé para la armonización de los registros de fallecimientos de SINADEF y de la vigilancia epidemiológica del CDC-Perú?
Mediante la Resolución Ministerial N° 357-2020-MINSA3, se conformó un Grupo de Trabajo de naturaleza temporal con el objeto de sistematizar y analizar las características clínico epidemiológicas de los fallecidos a causa de la COVID-19. Este grupo conformado por representantes del Viceministerio de Salud Pública, CDC-Perú, OGTI-MINSA, Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública (DGIESP), Dirección General de Salud Ambiental (DIGESA), INS, Organización Panamericana de la Salud (OPS), Grupo Prospectiva y del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), tuvo tres encargos: estandarizar las metodologías para la identificación de fallecidos por la COVID-19, proponer definiciones operativas de casos de muerte por COVID-19 y recomendar medidas para disminuir el subregistro o sobrerregistro de estos fallecimientos. Las principales recomendaciones de este grupo de trabajo fueron: la realización del cruce de bases de datos en las que se consignen datos de los fallecidos como el SINADEF y el sistema NotiWeb del CDC-Perú con las bases de datos de resultados de pruebas de laboratorio, como SISCOVID para las pruebas rápidas y NETLAB para las pruebas moleculares. Esto permitirá identificar más casos de fallecidos por COVID-19 confirmados mediante una prueba de laboratorio y también reportar los casos sospechosos en los que el médico haya sospechado el diagnóstico, pero no obtuvo una prueba de confirmación.
7. ¿Cuáles son las regiones más afectadas?
La pandemia de la COVID-19 en el Perú tiene un comportamiento dinámico. Cualquier ciudadano puede ingresar al Portal de Datos Abiertos de la Presidencia del Consejo de Ministros (https://www.datosabiertos.gob.pe/) y descargar diariamente la base de datos de personas fallecidas por todas las causas, incluyendo COVID-19. En la semana epidemiológica 39 se reportaron casos de muerte con una tendencia en ascenso, especialmente en la costa y sierra sur del país: Arequipa, Moquegua, Tacna, Puno y Cusco. En cambio, regiones como Loreto, Ucayali, Tumbes, el número de defunciones reportadas ha retornado al número habitual antes de la pandemia.
8. ¿Qué estrategia considera que se deberá tomar en cuenta para mejorar el conteo de fallecidos en un futuro?
Considero que se requiere un mayor nivel de coordinación entre los diferentes organismos responsables de la vigilancia epidemiológica, de los hechos vitales y del laboratorio, y sobre todo mayor interoperabilidad de los sistemas de información.
Conclusión
Los sistemas de información adecuadamente coordinados, como el SINADEF y otros, son esenciales para brindar información que permita guiar las decisiones en salud pública, y cobran una gran relevancia en un contexto de pandemia, como el presente. Actualmente se están realizando todos los esfuerzos para mejorar la disposición de información a partir de estos sistemas, lo cual será de utilidad para enfrentar problemas actuales y futuros.
Referencias Bibliográficas
1. Vargas-Herrera J, Ruiz KP, Nuñez GG, Ohno JM, Pérez-Lu JE, Huarcaya WV, et al. Resultados preliminares del fortalecimiento del sistema informático nacional de defunciones. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 5 de octubre de 2018;35(3):505-14.
2. Resolución Ministerial N° 145-2020-MINSA. Vigilancia Epidemiológica de la Enfermedad por Coronavirus (COVID-19). Disponible en: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/574550/RM_145-2020-MINSA.PDF.
3. Resolución Ministerial N° 357-2020-MINSA. Disponible en: https://cdn.www.gob.pe/uploads/document/file/787939/RM_N_357-2020-MINSA.pdf.
